今年以来，鄂州市医疗保障局坚持以人民健康为中心，认真贯彻落实省局安排部署，持续保持医保基金监管高压态势，推进医保基金监管智能化、精准化、规范化建设，医保基金监管工作水平有了提升。
一、保持高压态势，不断加大基金监管的力度
一是成立工作专班。按照一把手管总，分管领导牵头负责，市、区两级医保部门及相关科室具体落实的原则，落实了责任领导及责任人员。专项治理工作由局基金监督科负责组织安排，市医保服务中心和各区局负责具体实施。二是加强属地管理，层层压实责任。在全市医疗保障工作会上，明确了各区医保局的属地监管责任，要求各区医保局要主动争取区委、政府部门重视，加强内控管理和队伍建设，组建一支专业化的监管队伍，整体提升经办服务能力和质量，努力形成市、区两级双监管格局。三是加大积案整改落实力度。对2021年检查中存在标准收费、超限制用药、串换项目收费等违规行为的医药机构开展回头看专项整治行动，督查医疗机构整改落实。四是对全市定点医院开展全覆盖在线智能稽查。2022年以来，已扣减违规问题涉及费用277.35万元。五是严肃查处飞检移交问题。积极配合省级飞行检查组对我市中心医院、妇幼保健院、爱民医院进行飞行检查，及时下发行政处理决定书，扣减涉案费用531.3万元并向市卫健委通报中心医院、妇幼保健院2家存在的屡查屡犯问题。六是严肃查处沼山卫生院病历书写问题。我局按协议对该院作出了退回违规金额，相关问题移交梁子湖区卫健局处理的决定。目前，该院正式提交了整改报告，主动退回违规金额1.5万元。七是加大集采违规查处力度。我局印发了《关于开展医用耗材集中带量采购违规收费自查的通知》，组织参与骨科耗材集中带量采购的3家医疗机构进行自查。联合市场监管局对鄂州市中医医院骨科集采耗材收取消毒费问题进行了现场检查。八是引入第三方力量协助检查。借助第三方，加强大数据筛查，配备专科医生及财会等专业技术人才力量，对全市所有住院医疗机构和村级医务室开展现场检查。明确列出医保基金使用过程中的240个风险点，组织全市60家住院医疗机构完成自查自纠工作，累计查出违规问题10类，违规定点医疗机构42家，违规费用307.67万元，32家定点医疗机构主动退回违规费用261.58万元，其他正在复查处理中。
二、统筹谋划部署，不断拓展基金监管的深度
一是加强横向联系，深化部门联动。联合公安、卫健等部门印发《“三假”问题专项整治方案》，明确工作任务要求。制定《鄂州市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作方案》，开展定点医疗机构使用医保基金专项整治工作。二是组织召开专题会议。组织召开全市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作推进会，通报2021年全市专项治理工作情况，安排2022年度全市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作。三是切实开展“回头看”。组织专班对2021年检查问题较为突出的医疗机构进行回头看，开展“积案清零”行动，追回违规医保基金863.44万元。四是积极做好法律法规宣传工作。开展打击欺诈骗取医保基金集中宣传月活动，做好《医疗保障基金使用监督管理条例》和专项整治重点相关内容的宣传。走访定点医疗机构46家，定点零售药店6家，督促各定点医药机构自查整改，完善管理制度。在门户网站、各定点医药机构发布征集“三假”线索公告，鼓励社会各界积极主动举报欺诈骗保行为；医保局就依法开展“三假”专项整治工作向社会进行公开承诺。五是开展定点医疗机构自查自纠工作。6月9日，印发《关于开展2022年度违规使用医保基金专项整治自查自纠工作的通知》，细化130多个风险点，要求各定点医疗机构逐个对照自查。六是组织开展现场检查工作。7月初，向省局信息中心提交了我市所有定点医疗机构检查的数据需求，做好进现场检查的前期准备工作；联系第三方专业机构，增加医疗、审计、信息等专业人员力量，开展线下稽核，参与专项检查。通过加强线下稽核，追回违规医保基金2.04万元，发现1例住院指征不够住院的“假病情”（追回违规医保基金0.58万元）；邀请省级医疗专家委员会专家1名，进驻市中医医院、二医院重点对骨科耗材、血透、康复治疗领域进行现场检查、指导和督导；对部分门诊定点医疗机构违规线索进行重点检查，对肾康血透有限公司血透自查情况开展了现场复查；对市中心医院、市中医医院骨科耗材情况组织了复核和检查。七是加大“一案双查”工作力度。对稽查执法检查中发现的非医保执法范围的违规问题，移交卫健、公安等相关部门进一步处理。
三、着力优化机制，不断提升基金监管的精度
一是加强业务培训，提升监管能力。组织市区两级工作人员，参加了省医保局组织的为期2天的视频培训会议，对开展专项检查的具体方法和流程进行了业务培训。通过干部上讲台、专题业务培训授课、跟飞检组学、向兄弟地市借鉴等多种形式，开展了多次稽查工作人员的业务培训。二是开展智能审核并在全省率先开展智能稽查。我市自2019年上线运行医保智能稽查系统以来，充分运用移动互联网、大数据分析、人脸识别等先进技术，实现对全市定点医院住院患者的全覆盖智能稽查，有效遏制虚假住院、冒名住院、挂床住院、药品虚开、药品串换等违规行为，今年以来已查实12家医疗机构存在分解住院、降低标准入院等问题，追回违规医保基金13.15万元。2021年我市上线国家医疗保障信息平台后，率先上线医保智能审核系统，运行34条智能审核规则，促使各定点医疗机构不断加强内部规范化管理，今年以来共扣除违规金额265.35万元，进一步规范了各定点医疗机构医疗行为。三是加强进销存系统建设。补齐进销存监管短板，有效防止两定单位虚记收费、串换刷卡等违规行为，实现对两定单位药品、耗材等进销存全方位多层次监管。