为加强医保基金监管，规范医保基金合理使用，现对2025年1月医保智能稽查有关情况进行通报。
一、稽查指令完成率情况通报
本月全市定点医疗机构的平均最终稽查完成率为 90.43%，与2024年12月份相比上升0.46个百分点，持续保持运维平行态势。鄂州爱尔眼科医院、鄂州市华容觉华医院、鄂州市血管瘤医院、胡林卫生院等4家医疗机构稽查指令完成率达到100%，予以通报表扬。鄂州城南医院最终稽查完成率低于合格线，为67.93%，予以通报批评。
二、稽查指令弹回率较高的机构
本月全市定点医疗机构的平均稽查指令弹回率为14.43%，与2024年12月份相比上升 1.06个百分点，总体运行平稳。少数医疗机构稽查指令弹回率仍较高，稽查指令弹回率排名前五的医疗机构分别是：鄂州东方仁福中医医院、华容卫生院、鄂州市中医医院、蒲团卫生院、泥矶卫生院。
三、稽查完成率不达标情况核查
针对鄂州城南医院最终稽查指令完成率低于合格线的情况，我局工作人员与该医院医保科负责人进行了沟通核实，并对该院分管领导进行了约谈，要求医院加强住院病人在院管理。针对鄂州城南医院最终稽查完成率不达标的情况，作出拒付该院当月医保基金申报费用总额5%的处理。
少数医疗机构稽查指令弹回率较高、最终稽查完成率低于合格线，反映出这些医疗机构存在降低标准收治住院患者的可能。请相关医疗机构加强管理，严格按照出入院标准收治患者，规范医疗行为，同时加大对在院患者的约束力度，加强对住院病人在院管理。我局将进一步加大现场稽查力度，坚持对违规行为零容忍，确保规范就医。
鄂州市医疗保障局
2025年2月17日