近几年来,医保基金监管工作已经成为国家、省医保部门的首要工作之一。为规范医保基金合理使用,常态化实施医保基金监管,推动稽查执法检查逐步向“深水区”挺进,市医保局稽查执法部门严格坚守基金监管底线,绷紧医保基金监管红线,积极转变医保基金监管思维,不断创新基金监管方式,在稽查执法过程中突出把握“五度”,保障监管执法检查工作顺利开展,全面做好医保基金监管工作。
一是加“力度”。市医保局稽查执法部门按照上级要求,结合鄂州实际情况,创建了市、区两级医保监管体系,监管队伍从无到有,从弱到强,不断壮大发展。全力配合上级部门飞行检查,积极开展各类专项检查,严厉打击“三假”违规违法行为,妥善处理各类举报投诉案件。主动联动卫健、公安、市监等部门,形成监管合力,持续加大基金监管力度,扎紧医保基金合理使用的篱笆。
二是覆“广度”。市医保局执法稽查部门持续加大医保基金监管的覆盖面,医保基金使用范围拓展到哪里,基金监管就跟进到哪里。随着医保经办服务改革不断优化,门诊支付、异地就医支付力度持续加大,两定单位参与医保经办业务范围不断扩大,医保基金监管也逐渐实现住院和门诊基金使用监管全覆盖、两定单位基金使用监管全覆盖、本地就医和异地就医基金使用监管全覆盖等三个“全覆盖”。
三是提“准度”。市医保局稽查执法部门严格按照执法流程,一改过去相对模糊的协议管理处理方式,坚持完善证据链,让证据说话,将违规违法行为精准到基金使用的具体监管对象、具体参保人等,将违规违法费用精准到具体收费项目、具体金额等,大大提升了执法精准度。
四是拓“深度”。市医保局稽查执法部门积极引入第三方力量,运用大数据分析、人脸识别等现代信息技术,不断创新监管方式,深入完善监管规则,通过门诊和住院智能审核、在线智能稽查、云视频监控、进销存系统、大数据分析等与内审抽查、现场检查相结合的方式,使得基金监管业务不断向纵深拓展。
五是保“温度”。市医保局稽查执法部门始终把坚持严格公正执法和有“温度”的执法结合起来并一以贯之,积极开展服务指导工作,加强预警提醒、政策宣传等,就日常稽查发现的苗头性问题及时指导纠偏、督促整改。对监管对象难以解决的问题,服务在前,主动作为,及时协调解决。
截至目前,《医疗保障基金使用监督管理条例》施行两年来,市医保局稽查执法部门办理的案件无一例上访上诉等纠纷发生,赢得了被检单位及参保人的尊重和赞誉,也赢得了司法部门的高度肯定。